HSQS/QR-211（2）特种设备作业人员考试申请表

申请人姓名

性别

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通信地址

学    历

邮政编码

身份证号

手机号

领证地点

□长兴   □德清   □安吉   □吴兴   □南浔   □开发区

申请考核作业种类、作业项目、项目代号

□特种设备相关管理

□锅炉压力容器压力管道安全管理(A3)          □电梯安全管理(A4)   

□起重机械安全管理(A5)                      □场(厂)内专用机动车辆安全管理(A8)

□特种设备相关管理

□一级锅炉司炉(G1)         □二级锅炉司炉(G2)     

□一级锅炉水质处理(G4)     □二级锅炉水质处理(G5)

□压力容器作业

□固定式压力容器操作(R1)    

□气瓶作业

□永久气体气瓶充装(P1)  □液化气体气瓶充装(P2)  □溶解乙炔气瓶充装(P3)

□液化石油气瓶充装(P4)  □车用气瓶充装(P5)

□压力管道作业

□压力管道巡检维护(D1)

□电梯作业

□电梯司机(T3)

□起重机械作业

□起重机械指挥(Q3)      □桥门式起重机司机(Q4)   □塔式起重机司机(Q5)  

□门座式起重机司机(Q6)  □缆索式起重机司机(Q7)   □升降机司机(Q9)

□场(厂)内专用机动车辆作业

□叉车司机(N2)    □内燃观光车司机(N4)    □蓄电池观光车司机(N5)

工作简历

   年  月至    年  月 单位：                              职务或工种：             

   年  月至    年  月 单位：                              职务或工种：             

安全教育培训、实习情况、身体健康状况及用人单位意见

□ 该申请人身体健康状况良好，能够适应所申请考核作业项目的需要；

□ 该申请人如从事压力管道操作需有1年以上申请项目的实习经历，其余则需有6个月以上申请项目的实习经历（本项仅适用于新取证人员）；

□ 该申请人具有2年以上申请项目的相关工作经历（本项仅适用于安全管理人员）；

本单位同意报考，并对上述内容的真实性负责。                                     

                                           （用人单位公章）

                                         年   月   日

□ 该申请人已经过安全教育和培训。

本单位同意报考，并对上述内容的真实性负责。 

               （培训单位公章）

                年   月   日

相关材料

□ 身份证明（复印件，1份）（粘贴在表格反面）

□ 学历证明（毕业证复印件或户口簿上本人信息的复印件，1份） 

□ 其他                                                     

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

              申请人（签字）：            年   月   日