姓   名

性 别

出生年月

贴                  照                片

身份证号码

工作单位

学 历

通讯地址

手 机

号 码

申请作业

类    别

准 操

项 目

个人承诺

本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。

本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。

                                     （本人签字）：         

                            年   月   日              

培训机构

意    见

                              （盖章）

                            年   月   日             

考核部门

意    见

  （盖章）  

                                 年   月   日  

审核审批

意    见

  （盖章）

 年   月   日